Приказ Министерства здравоохранения Пензенской обл. N 147, ЦГСЭН Пензенской обл. N 38 от 05.06.2001

Об улучшении регистрации, расследования и профилактики поствакцинальных осложнений

Документ по состоянию на ноябрь 2014 г.

В соответствии с приказом МЗ РФ от 29.07.98 г. N 230 "О повышении готовности органов и учреждений госсанэпидслужбы России" и приказом Управления здравоохранения и Центра госсанэпиднадзора в Пензенской области от 21.08.99 г. N 96/213 "О повышении готовности Центра госсанэпиднадзора Пензенской области в чрезвычайных ситуациях" поствакцинальные осложнения включены в перечень заболеваний (состояний), подлежащих расследованию и составлению внеочередных донесений.
Одновременно с 01.05.99 г. поствакцинальные осложнения включены в отчетные формы N 1 и 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях".
В 2000 году в Пензенской области зарегистрировано 1 осложнение после вакцинации АКДС и 10 осложнений после введения вакцины БЦЖ.
В соответствии с вышеуказанными приказами, а также письмом Департамента госсанэпиднадзора от 17.04.00 г. "О регистрации случаев поствакцинальных осложнений" приказываем:
1. Ввести в действие Методические рекомендации "Регистрация, порядок расследования и профилактика поствакцинальных осложнений", утвержденные Ученым Советом ПИУВа 23.01.2001 г. (приложение 1).
2. Принять к руководству постановление Правительства РФ от 02.08.99 г. N 885 "Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в Национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий" (приложение 2).
3. Главным врачам лечебных учреждений, начальникам отделов здравоохранения гг. Пензы и Кузнецка:
3.1. О каждом случае подозрения на поствакцинальное осложнение или превышения допустимого уровня поствакцинальных реакций (в соответствии с таблицей 2 Методических рекомендаций) в течение 24 часов информировать территориальный Центр госсанэпиднадзора и Минздрав Пензенской области (приложение 3).
3.2. На период проведения клинико - эпидемиологического расследования поствакцинального осложнения или превышения допустимого уровня поствакцинальных реакций приостанавливать применение подозрительной серии препарата.
3.3. Направить в эпидемиологический отдел Центра госсанэпиднадзора в Пензенской области образцы серии препарата, вызвавшего поствакцинальное осложнение (повышенную частоту поствакцинальных реакций), с соблюдением требований "холодовой" цепи вместе с актом предварительного расследования.
3.4. Обеспечить хранение упаковок с подозреваемой серией препарата до окончательного заключения о возможности его применения в учреждении III уровня "холодовой" цепи (ЛПУ гг. Пензы и Кузнецка, ЦРБ) в отдельном холодильнике (или на отдельной маркированной полке холодильника).
3.5. Направить всех детей и подростков с подозрением на поствакцинальные осложнения после введения вакцины БЦЖ на консультацию в детское отделение областного противотуберкулезного диспансера для установления окончательного диагноза.
4. Главным врачам областной детской больницы им. Н.Ф.Филатова (Ерошин Г.Л.) и областной больницы им. Н.Н.Бурденко (Никольский В.И.) подготовить консультантов по разделу поствакцинальных осложнений и обеспечить, в случае необходимости, госпитализацию детей и взрослых с поствакцинальными осложнениями в соответствующие отделения.
5. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в территориях области:
5.1. Информировать Центр госсанэпиднадзора в Пензенской области о каждом случае подозрения на поствакцинальное осложнение или превышения допустимого уровня поствакцинальных реакций в течение 24 часов с момента получения внеочередного донесения.
5.2. Обеспечить контроль за полнотой регистрации поствакцинальных осложнений (превышения допустимого уровня поствакцинальных реакций) и их активное выявление в ходе проверок ЛПУ.
6. Главным врачам лечебных учреждений и центров госсанэпиднадзора:
6.1. Для проведения расследования поствакцинальных осложнений создавать комиссии специалистов (педиатр, терапевт, фтизиатр, иммунолог, инфекционист, эпидемиолог). Акт расследования с предварительными выводами комиссии представляется в Центр госсанэпиднадзора и Минздрав Пензенской области не позднее 5 суток с момента регистрации осложнения.
При регистрации осложнений после введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) представляются акт и карта обследования (приложение 10а к приказу МЗ РФ N 324 от 22.11.95).
Окончательное донесение представляется немедленно по завершении расследования.
7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Пензенской области по лечебно - профилактической работе Ашанину Н.Н. и заместителя главного врача Центра госсанэпиднадзора в Пензенской области Березину М.И.

Министр здравоохранения Пензенской области Н.В.СОПИНА

Главный государственный санитарный врач по Пензенской области А.П.ДМИТРИЕВ



Утверждаю: Председатель Ученого Совета, Ректор ПИУВа Н.М.ХОМЕНКО

Согласовано: Министр здравоохранения Пензенской области Н.В.СОПИНА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ


ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ


ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ


ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ БОЛЬНИЦА


МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


РЕГИСТРАЦИЯ, ПОРЯДОК РАССЛЕДОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ


Авторский коллектив:
О.Ф.Брызгачева; А.Н.Астафьева; О.В.Струкова; М.В.Баев; Л.С.Этингер; А.П.Дмитриев; Г.Л.Ерошин; Н.Н.Ашанина; В.А.Глушенкова; Г.А.Алипова; И.А.Тихая; Л.В. Архиреева; М.И.Березина.
Под общей редакцией профессора, доктора медицинских наук В.И.Струкова.
Рецензенты: заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Самарского медицинского университета Г.А.Маковецкая; канд. мед. наук С.Л.Тузов.
Методические рекомендации утверждены Ученым Советом ПИУВа.

Список условных сокращений

ОПВ - оральная (живая) полиомиелитная вакцина полиомиелита (вакцина Сэбина)
ИПВ - инактивированная полиомиелитная вакцина
ВАП - вакциноассоциированный полиомиелит
ПВО - поствакцинальные осложнения
ПВР - поствакцинальные реакции
MR - ассоциированная паротитно - краснухо - коревая вакцина (measles - mumps - rubella)
ОРВИ - респираторно вирусная инфекция
ЖВК - живая коревая вакцина
ЖПВ - живая паротитная вакцина
СИТ - специфическая иммунная терапия
АД - атопический дерматит

Введение

Для проведения активной иммунизации используются различные виды биологических препаратов, главным из которых являются вакцины и анатоксины. Для профилактики инфекционных заболеваний у детей применяются вакцины трех типов:
1. живые вакцины, приготовленные из живых ослабленных возбудителей (туберкулез, полиомиелит, корь, грипп и др.);
2. убитые вакцины, представляющие собой взвеси убитых или инактивированных патогенных возбудителей;
3. химические вакцины, состоящие из растворимых извлечений бактерий антигенов.
Что касается анатоксинов, то они используются для активной иммунизации против инфекций, в патогенезе которых главная роль принадлежит выделенным возбудителями токсинам: против дифтерии, столбняка, ботулизма и др.
Активная иммунизация является важнейшим и наиболее эффективным средством борьбы с инфекционными болезнями. Однако возможные при этом побочные явления, связанные с их применением, вызывают большую тревогу у общественности, специалистов различного профиля, прежде всего педиатров, работников санэпидслужбы. Обеспокоенность понятна: все первичные вакцинации приходятся на возраст первых двух лет. Поэтому и поствакцинальные осложнения чаще всего наблюдаются в этом возрасте (В.П.Брагинская, А.Ф.Соколова, 1987).
Введение в организм человека иммунобиологических препаратов приводит к развитию вакцинального процесса, нередко сопровождающегося определенными клиническими проявлениями, протекающими в виде общих (слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела и пр.) и местных реакций (болезненность, гиперемия, инфильтрат). Частота и выраженность указанных поствакцинальных реакций (ПВР) характеризуют реактивность конкретного иммунобиологического препарата, являются допустимым явлением и указываются в инструкции к каждому конкретному иммунобиологическому препарату.
Поствакцинальные осложнения (ПВО) - клинические расстройства, вызванные иммунизацией и отличающиеся по своему характеру, частоте, тяжести течения, нередко и по патогенезу от поствакцинальных реакций. Осложнения на прививку - это уже патологический процесс, характеризующийся выраженными функциональными нарушениями и патоморфологическими изменениями в органах и системах, развившимися в поствакцинальный период.
Выявленные ПВР и ПВО после вакцинации подлежат обязательной регистрации в медицинской документации. Требуется тщательное проведение дифференциальной диагностики между ПВР и ПВО.
Методические рекомендации предназначены для педиатров, терапевтов, гигиенистов, инфекционистов, аллергологов - иммунологов, средних медработников, всех отвечающих за проведение профилактических прививок и наблюдающих за привитыми. Преследуют цель оказать помощь медработникам в существенном улучшении как диагностики ПВО и ПВР, так и их обязательной регистрации в соответствии с имеющимися указаниями МЗ РФ.

I. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В зависимости от причины выделяются следующие группы ПВО.
1. Осложнения, связанные с несоблюдением техники вакцинации:
- нарушения асептики, применение нестерильного материала и инструментария, а также применение контаминированных препаратов и растворителей приводят к развитию постинъекционных нагноений в месте введения (в отдельных случаях - генерализованному септическому процессу);
- подкожное введение адсорбированных вакцин может вести к образованию асептических инфильтратов;
- введение вакцины БЦЖ подкожно обычно приводит к развитию холодного абсцесса с частым вовлечением лимфатических узлов, возможно развитие лимфаденитов.
2. Осложнения в виде сильных общих и местных реакций, обусловленные введением повышенной дозы препарата:
- введение препарата в большем объеме;
- плохим перемешиванием адсорбированного препарата;
- подкожным введением вакцин (чума, туляремия и др.), разведенных для накожной аппликации.
3. Осложнения, обусловленные введением одного препарата вместо другого.
4. Осложнения, связанные с нарушением режима хранения, могут носить самый разнообразный характер. Например, хранение сорбированных препаратов при высокой температуре и их замораживание приводят к десорбции антигенов. Их введение может вызывать развитие аллергических реакций немедленного типа. Хранение иммуноглобулина человека при высокой температуре сопровождается агрегацией белков. Введение указанного препарата может привести к развитию коллаптоидного состояния.
5. Осложнения, связанные с повышенной чувствительностью пациента к вводимому препарату. Данные осложнения определяются не качеством серии препарата, а состоянием реактивности организма человека. Патогенез этой группы осложнений может быть обусловлен:
- токсическим (фармакологическим) действием препарата;
- вакцинальным инфекционным процессом (живые вакцины);
- сенсибилизацией, аутосенсибилизацией;
- реверсией вирулентных свойств ОВП при ВАП.
6. Помимо непосредственно ПВО вышеуказанные факторы могут провоцировать латентный инфекционный процесс, обострение интеркуррентных инфекций и хронической соматической патологии.
7. В ряде случаев побочное действие иммунобиологических препаратов обусловлено примесями к ним (консерванты, антибиотики, белки тканевой культуры и др.)

II. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ ПРЕПАРАТАМИ НАЦИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ

1. Осложнения после введения вакцины БЦЖ, БЦЖ-М (вакцинация и ревакцинация) обычно носят местный характер и отмечаются редко (0,02-0,04% новорожденных и 0,001 - 0,0001% у ревакцинированных детей и подростков). Осложнениями считаются:
- подкожные холодные абсцессы;
- язвы, величиной 10 мм и более в диаметре, на месте внутрикожного введения вакцины;
- лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации;
- келлоидные рубцы, величиной 10 мм и более в диаметре, на месте зажившей прививочной реакции.
Локальные осложнения, как правило, связаны с нарушением техники: введением препарата под кожу или применением большей дозы, чем предусмотрено инструкцией.
Подкожные холодные абсцессы могут возникнуть через 1 - 8 мес., протекают длительно - до 1 - 1,5 лет при отсутствии лечения и до 6 - 7 месяцев при лечении (припухлость, флюктуация, в дальнейшем свищ или язва).
Язва на месте введения вакцины может появиться через 3 - 4 недели после ревакцинации.
Поствакцинальные регионарные лимфадениты обычно отмечаются у первично вакцинированных детей на 2 - 3 месяце жизни ребенка при наличии нормальной местной реакции, а в ряде случаев сочетаются с холодным абсцессом. Клинические проявления таких лимфаденитов разнообразные и чаще характеризуются инфильтрацией, абсцедированием, кальцификацией. Обратное развитие медленное - в течение 1 - 2 лет.
Келлоидные рубцы обычно развиваются после ревакцинации, чаще у девочек подростков, а также в случаях введения вакцины в область плечевого сустава. Наличие келлоида любого происхождения является противопоказанием для введения вакцины.
Помимо локальных кожных поражений, крайне редко возникают генерализованные формы поствакцинальных осложнений в виде диссеминированной БЦЖ-инфекции (волчанка в месте введения вакцины или в области регионарного лимфоузла, остит, остеомиелит). Это тяжелое осложнение встречается в основном у детей с иммунодефицитом.
2. Осложнения после введения полиомиелитной вакцины.
Осложнения на введение ОПВ практически отсутствуют. К крайне редко встречающимся реакциям относятся:
- кишечная дисфункция, проходящая через несколько дней без лечения и не сопровождающаяся нарушением общего состояния ребенка;
- аллергические реакции по типу крапивницы, отека Квинке в течение первых 4 дней.
Указанные состояния необходимо дифференцировать с пищевой аллергией, они не являются противопоказанием к продолжению вакцинации. Лечение: антигистаминные средства, препараты кальция.
Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП) устанавливают:
- у привитого при наличии острого вялого спинального паралича, возникшего не ранее 4 и не позднее 30 дня после приема ОВП, и условии выделения вакцинального штамма полиовируса и 4-кратного и более нарастания титра антител к одному из серотипов полиовируса.
- у контактного с привитым при наличии острого вялого спинального паралича, возникающего не позже 60 дня после контакта с привитым, при условии выделения вакцинального штамма полиовируса и 4-кратного и более нарастания титра антител к одному из серотипов полиовируса.
Клиника ВАП не отличается от заболевания, вызванного диким штаммом полиовируса. Частота регистрации ВАП - 1 случай на 2,5 - 3 млн. доз вакцины. ВАП в основном возникает при вакцинации и крайне редко при ревакцинации. Предрасполагающим фактором в развитии ВАП являются различные иммунодефицитные состояния.
В связи с этим следует разъяснять родителям о необходимости тщательного соблюдения правил личной гигиены ребенка после прививки (отдельная кровать, отдельное постельное белье, одежда и т.д.). Необходимо разобщение привитых и лиц с иммунодефицитными состояниями независимо от возраста.
3. Реакции и осложнения после введения АКДС обусловлены, главным образом, коклюшным компонентом вакцины.
Местные реакции на введение АКДС:
- развитие асептического инфильтрата более 2 см в диаметре в глубине мягких тканей (не требует лечения при отсутствии нагноения);
- местная аллергическая реакция с гиперемией кожи и выраженным отеком более 5 см (лечение - антигистаминные препараты, хлорид кальция). К местным осложнениям относятся абсцесс и флегмона.
Общие реакции на введение АКДС:
- токсические реакции, сопровождающиеся гипертермией и интоксикацией, возникают в первые сутки (через 6 - 10 часов после введения), длительностью до 2 - 3 суток. Лечение - жаропонижающие средства (не аспирин), литическая смесь (анальгин, пипольфен, новокаин), антигистаминные и симптоматические средства;
- аллергические реакции, обычно в первые 1 - 3 суток после введения, в виде полиморфных высыпаний (кореподобных, уртикарных, геморрагических), иногда в сочетании с артралгиями; отека Квинке, различных форм респираторной аллергии (обструктивный бронхит, астматический приступ, синдром круппа);
- у детей раннего возраста может изредка развиться коллапс, проходящий через 10 - 15 минут;
- токсико - аллергические состояния с поражением внутренних органов (в т.ч. гемолитикоуремический синдром, синдромы Стивенса-Джонсона и Лайела).
Осложнения со стороны нервной системы:
- непрерывный пронзительный крик (визг) у детей первых 6 месяцев через несколько часов после прививки; иногда он предшествует развитию судорожного синдрома;
- судорожный синдром (энцефалитические реакции) может возникнуть на любое введение вакцины, чаще первое, на фоне гирертермии или без нее, однократно или повторно.
Прогностически более серьезным осложнением являются афебрильные судороги с многократными приступами, клиническая картина которых характеризуется большим полиморфизмом: эпилептоформные, локальные, пропульсивные припадки (вздрагивания, подергивания отдельных мышечных групп, "кивки", остановка взора и пр). Обычно афебрильные судороги появляются на 3 - 5 день после введения, иногда позднее. Судорожные приступы являются показанием к обязательной госпитализации. Частота судорожных реакций после АКДС - 3 - 5 случаев на 100 тысяч привитых;
- поствакцинальный энцефалит развивается на 2 - 8 день после прививки и характеризуется судорогами, длительной потерей сознания, гипертермией, рвотой, гиперкинезами, парезами и другой очаговой симптоматикой.
4. Осложнения после введения АДС и АДС-М анатоксинов развиваются крайне редко, аналогичны местным осложнениям при АКДС с меньшей степенью выраженности.
5. Осложнения после введения живой коревой вакцины (ЖКВ):
- чрезмерно сильные реакции возникают на 6 - 10 день после введения препарата (гипертермия, интоксикация, бледность кожных покровов, изредка рвота и носовые кровотечения);
- генерализованные аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, лимфоаденопатия) на 5 - 12 день;
- геморрагический синдром;
- энцефалитическая судорожная реакция на фоне гипертермии с 6 по 10 день после прививки;
- поствакцинальный энцефалит (1 случай на 1 млн. привитых);
- абдоминальный синдром, обусловлен увеличением лимфоузлов в брюшной полости.
6. Осложнения после введения живой паротитной вакцины (ЖПВ) встречаются, редко. К ним относятся:
- токсические реакции, возникающие на 7 - 11 день после прививки и характеризующиеся высокой температурой тела, рвотой, болями в животе без нарушений стула;
- аллергические реакции, возникающие в течение 1 - 14 суток после вакцинации чаще у детей с аллергическими проявлениями в анамнезе;
- энцефалитические (судорожные) реакции на 7 - 12 сутки после вакцинации на фоне высокой температуры (фебрильные судороги);
- серозный менингит на 5 - 30 сутки после введения препарата.
7. Осложнения после введения вакцины против краснухи. Как моновакцина, так и тривакцина MMR малореактогенны. Могут давать осложнения по типу артрита (чаще у подростков и взрослых) с 10 по 20 день после прививки.
8. Осложнения от вакцины против гепатита В. Описаны единичные случае аллергических реакций немедленного типа, включая анафилактический шок (у пациентов с сенсибилизацией к дрожжам). Зарегистрированы осложнения в виде артралгий, миалгий, периферической нейропатии, в том числе паралич лицевого нерва.
9. Осложнения после введения прочих вакцин и анатоксинов, не включенных в Национальный календарь прививок, аллергенов, лечебных сывороток, иммуноглобулинов. При выявлении поствакцинальных осложнений, указанных в инструкциях по применению конкретного препарата, высокого удельного веса или чрезмерной выраженности допустимых поствакцинальных реакций проводится расследование по обычной схеме.

III. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Повышение температуры или ухудшение состояния позже 4 - 5 дня после введения инактивированных препаратов (АКДС, АДС, АДС-м) или после 11 - 12 дня от введения живых вакцин (коревая, паротитная), как правило, связаны не с прививкой, а с присоединением совпавших с ней заболеваний. Даже в случаях появления клинической симптоматики (температуры, кожной сыпи и др.) в сроки, типичные для ПВО при АКДС или ЖКВ, но длительностью более 2 - 3 дней, причина болезни обычно не обусловлена прививкой. В таких случаях для уточнения этиологии заболевания необходима дифференциальная диагностика с учетом:
- анамнеза заболевания;
- клиники ПВР и ПВО;
- сроков возникновения и длительности сохранения симптомов;
- результатов лабораторных исследований.
Среди интеркуррентных заболеваний, выявленных в поствакцинальном периоде, 90% процентов составляют инфекционные заболевания, 10% - неинфекционные.
Инфекционные заболевания.
1. Острые респираторные вирусные инфекции обычно возникают в первые 4 дня после прививки, иногда позже, имеют типичную клинику, возможно осложненное течение (обструктивный бронхит, пневмония, плеврит, фебрильные судороги).
2. Энтеровирусные инфекции встречаются реже, чем ОРВИ. Они также могут развиваться в первые 4 дня после прививки, имеют типичную клинику, протекают, как правило, с высокой лихорадкой в течение 4 - 5 дней, иногда с менингиальным синдромом, герпангиной, эфемерной пятнисто - папулезной сыпью на фоне сниженной температуры.
3. Острые инфекции мочевыводящих путей у детей раннего возраста чаще протекают с высокой температурой, дизурическими и даже желудочно - кишечными расстройствами. Диагноз подтверждают изменения в анализах мочи (протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия).
4. Острые кишечные инфекции чаще протекают с типичной клиникой кишечного синдрома, иногда рвотой, температурой и высевом возбудителя из кала.
5. Острые пневмонии характеризуются типичными клиническими проявлениями синдрома дыхательных расстройств, характерными физикальными изменениями, кашлем, интоксикацией, лабораторными данными, наличием инфильтративных изменений на рентгенограмме очагового и сливного характера.
6. Менингококковая инфекция или гнойные бактериальные менингиты, развиваются в сроки от нескольких часов до 3 - 5 дней после проведенной иммунизации. Они часто ошибочно принимаются за поствакцинальные неврологические осложнения (беспокойство, фебрилитет, повторная рвота, судороги, менингиальные знаки). Дифференциальный диагноз проводят по данным люмбальной пункции и исследования ликвора. В.К.Таточенко и др. считают, что менингит как ПВО не характерен для вакцин Национального календаря прививок. Исключением является паротитная вакцина, после которой в очень редких случаях наблюдается серозный менингит.
7. Среди прочих бактериальных инфекций в поствакцинальном периоде могут наблюдаться заболевания стрептококковой этиологии (ангина, рожистое воспаление, скарлатина), а также иерсиниоз, коклюш и др.
Неинфекционные заболевания характеризуются, главным образом, неврологической симптоматикой, появившейся или резко усиливающейся в ближайшие к иммунизации дни. Последнее обстоятельство часто служит поводом для диагноза энцефалитической реакции или поствакцинального энцефалита.
1. У детей с неврологической симптоматикой в первые 4 - 5 дней после иммунизации (чаще после АКДС) необходимо исключить:
- спазмофилические (гипокальциемические) судороги на фоне активного рахита;
- опухоли головного мозга с различной локализацией (эпендиома, астроцитома);
- манифестацию лейкодистрофий.
2. Тромбоцитопеническая пурпура, возникшая на 3 - 4 день после прививки, не связана с иммунизацией, так как аналогичное течение и прогноз заболевания имели дети, которым иммунологические препараты не вводились.
3. Острая хирургическая патология (аппендицит, инвагинация кишечника и др.) у детей раннего возраста могут ошибочно трактоваться как ПВО, что иногда стоит жизни больному.
При малохарактерной клинике интеркуррентного заболевания, возникшего в поствакцинальном периоде, проводят дополнительные исследования (парные сыворотки, посевы кала, анализы мочи, крови, люмбальной жидкости, рентгенографию грудной клетки, живота и пр.), что позволит исключить ПВО или подтвердить их.
Таким образом, необходима тщательная дифференциальная диагностика "поствакцинального энцефалита", т.к. общемозговая симптоматика нередко бывает обусловлена недиагностированными сопутствующими заболеваниями (токсическими формами ОРВИ, пневмонией, кишечной, менингококковой инфекцией).
Критерии дифференциальной диагностики некоторых ПВО.
1. Общие тяжелые реакции с повышением температуры и фебрильными судорогами на инактивированные вакцины появляются не позже 48 часов после прививки (АКДС, АДС, АДС-М) и не раньше 6 - 7 дня на коревую и паротитную вакцины.
2. Реакция на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые часы после прививки) не могут появиться более чем через 12 - 14 дней после коревой, 21 день после паротитной и 30 дней после полиомиелитной вакцины.
3. Менингиальные явления не характерны для осложнений после введения АКДС, коревой, полиомиелитной вакцины, однако, могут возникать после введения паротитной вакцины (обычно на 3 - 4 неделе после прививки).
4. Энцефалопатия не характерна для реакций на паротитную и полиомиелитную вакцины, она чрезвычайно редко имеет место после АКДС-вакцинации.
5. Аллергические реакции немедленного типа не отмечаются позже чем через 24 часа после любого вида иммунизации.
6. Кишечные симптомы и дыхательная недостаточность не характерны для осложнений после вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний.
7. Катаральный синдром не характерен для клиники ПВО, а при возникновении в соответствующие сроки после введения коревой и паротитной вакцины может быть расценен как специфическая допустимая реакция.

IV. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК И СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Данные осложнения являются чаще всего следствием повторного введения в организм человека гетерологичных сывороток.
Анафилактический шок является наиболее тяжелой аллергической реакцией немедленного типа, опосредованной IgE-зависимой гиперчувствительностью. Характеризуется развитием сердечно - сосудистой недостаточности и острого бронхоспазма. Первыми симптомами шока являются беспокойство, общая слабость или возбуждение, шум в ушах, головокружение, чувство страха, холодный пот, боль за грудиной или в животе, затрудненное дыхание. В ряде случаев симптомам шока предшествует генерализованный зуд кожи, появление аллергических сыпи и отеков. В тяжелых случаях, при отсутствии экстренной медицинской помощи, через 5 - 30 минут может наступить летальный исход.
При появлении первых симптомов анафилаксии необходимо:
- немедленно прекратить введение препарата;
- уложить больного (голова ниже ног для увеличения притока крови);
- обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия;
- повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить снимающиеся зубные протезы;
- если препарат вводился в конечность - наложить жгут выше места введения на срок не более 25 минут.
Обколоть место инъекции 0,1% раствором адреналина гидрохлорида, разведенного изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1:10 (0,3 - 0,5 мл адреналина в 3 - 5 мл физиологического раствора). На место инъекции наложить пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 10 - 15 минут для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена. Для обкалывания места инъекции вместо адреналина можно использовать 1% раствор мезатона по той же методике.
В конечность, свободную от жгута, или другие участки тела подкожно, чтобы не тратить время на поиск вен, ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05 мл/год жизни через каждые 10 - 15 мин. до выведения больного из коллаптоидного состояния. Дополнительно, как средство борьбы с сосудистым коллапсом, ввести подкожно в возрастных дозах кордиамин или 10% раствор кофеина - бензоата. Если повторные подкожные инъекции адреналина неэффективны, в/венно струйно вводят 0,5 - 1 мл 0,1% раствора адреналина в 10 - 20 мл 40% раствора глюкозы. Если артериальное давление после 3 - 4 струйных введений не нормализуется, то в/в капельно вводят 0,2% раствор норадреналина (1 мл норадреналина разводят в 200 мл 5% раствора глюкозы или физиологическом растворе), скорость введения 40 - 50 капель в 1 мин. Не допускается попадание раствора под кожу из-за опасности некроза.
Кортикостероидные гормоны назначают немедленно внутримышечно, преднизолон 30 - 100 мг (1-2 мг/кг) или гидрокортизон 25 - 125 мг (5 - 10 мг/кг) одновременно с адреналином и кордиамином (кофеином). В тяжелых случаях кортикостероиды вводят внутривенно струйно, медленно 0,5 - 1 мл 3% раствора преднизолона в 5 - 10 мл 10% раствора глюкозы. Введение кортикостероидов повторяют через 4 часа.
Для купирования бронхоспазма дополнительно к адреналину внутривенно вводится 2,4% раствор эуфиллина в возрастных дозировках (4 мг/кг) струйно, медленно в 10 мл физиологического раствора (или 40% раствора глюкозы) или капельно в 150 - 200 мл 5% раствора глюкозы.
При отеке легких и явлениях левожелудочковой недостаточности ввести внутривенно 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона медленно (не менее 5 минут) в 10 - 20 мл 20% раствора глюкозы в возрастных дозировках. Одновременно в/в вводится 2,4% раствор эуфиллина. Постоянно через носовой катетер давать увлажненный кислород.
Антигистаминные препараты в возрастных дозах вводят в основном для снятия кожных проявлений после восстановления гемодинамики, так как они сами могут оказать гипотензивное действие.
При судорогах и сильном возбуждении ввести внутривенно 1 - 2 мл дроперидола, в зависимости от возраста.
При остановке сердца длинной иглой ввести 1 мл 0,1% раствора адреналина внутрисердечно, провести закрытый массаж сердца.
При остром отеке гортани показана интубация или трахеотомия, нарушение дыхания или его остановка требует проведения ИВЛ.
Всех больных с анафилактическим шоком после оказания им первой медицинской помощи и выведения из угрожающего состояния следует срочно госпитализировать.
Сывороточная болезнь обычно начинается с повышения температуры (от субфебрильной до высокой), появления полиморфной сыпи (уртикарной, кореподобной, папуловезикулезной) различной степени выраженности (от единичных элементов до местами сливной). Появление сыпи сопровождается сильным зудом, иногда отеками. Характерным является также появление артралгий или артрозов, лимфоаденопатии, в отдельных случаях наблюдается спленомегалия. Осложнениями заболевания могут явиться миокардит, гломерулонефрит, периферический неврит.
Сроки развития сывороточной болезни после введения гетерологичной сыворотки во многом определяются очередностью инъекции последнего. Так, после первого введения симптоматика заболевания проявляется в среднем через 7-10 дней, а при повторном через более короткий срок - от нескольких часов до 2 - 3 дней. Продолжительность заболевания зависит от его тяжести и составляет от нескольких дней до 2 недель. У отдельных больных возможно рецидивирующее течение болезни.
Для лечения применяют антигистаминные средства, препараты кальция; для уменьшения зуда - теплые ванны, обтирания салициловым спиртом; мочегонные средства - при отеках; бронхолитики - по показаниям; при болях в суставах - противовоспалительные средства (бруфен, вольтарен и др.) При тяжелом течении показано применение кортикостероидных препаратов.

V. ПРОФИЛАКТИКА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

К основным мерам профилактики относятся:
- строгое выполнение техники вакцинации;
- соблюдение регламентированных противопоказаний;
- точное исполнение инструкций по транспортировке и хранению иммунобиологических препаратов;
- своевременное проведение оздоровительных мероприятий - лечение различных патологических состояний (хронический тонзиллит, кожные поражения, анемия, санация полости рта и пр.);
- соблюдение сроков введения и интервалов между прививками;
- соблюдение техники асептики и режима прививочного кабинета.
Предрасполагающие факторы к ПВО:
- наличие у ребенка симптомов поражения нервной системы, особенно таких как гипертензионный, гидроцефальный и судорожный или их сочетание;
- любые формы аллергических проявлений;
- частота, длительность, характер острых заболеваний, особенности течения хронических заболеваний;
- наличие в анамнезе патологических реакций на предшествующие прививки.
При иммунизации необходимо соблюдать следующие положения:
- плановая иммунизация откладывается до окончания острых проявлений заболевания, обострения хронического заболевания. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры;
- в близком окружении ребенка нежелательно наличие больных ОРВИ;
- тщательное проведение мед. осмотра перед прививкой;
- по показаниям, перед прививкой, может быть проведено лабораторное обследование и консультация специалиста для уточнения характера и фазы заболевания;
- если ребенок наблюдается специалистом, то перед прививкой следует иметь заключение о диагнозе, стадии основного заболевания, необходимости и характере лечения;
- иммунизация может быть проведена в стационаре, например, в случаях тяжелых аллергических реакций в анамнезе;
- детям с различными отклонениями в состоянии здоровья необходимо соблюдать определенные условия перед иммунизацией, а также проводить необходимую медикаментозную терапию.
Принципы экстренной профилактики ПВО, связанных с введением увеличенной дозы:
- инактивированных вакцин и живых бактериальных (кроме БЦЖ) - парентерально вводится один из антигистаминных препаратов в возрастной дозировке, парацетамол, а при ухудшении состояния - обычно однократно преднизолон (парентерально или перорально); при увеличении дозы живой бактериальной вакцины дополнительно назначается соответствующий этиотропный антибиотик на срок не менее 3 суток;
- коревой, паротитной, полиомиелитной вакцин или парентеральное введение ОВП не требует назначения терапии и, обычно, не сопровождается какими-либо патологическими проявлениями.
Особенности иммунизации отдельных групп детей.
Выделяют следующие группы "риска" среди детей, подлежащих иммунизации:
1. поражения нервной системы;
2. аллергически измененная реактивность;
3. частые и длительные заболевания;
4. патологическая реакция на предшествующие прививки.
Принадлежность ребенка к той или иной группе "риска" следует зафиксировать в формах 063/у и 112/у.

1. Иммунизация детей с поражением нервной системы.

Дети с подозреваемым перинатальным поражением нервной системы с 1-го месяца жизни подлежат наблюдению у детского невропатолога. Противопоказанием к вакцинации АКДС (вводится АДС) являются прогрессирующие заболевания нервной системы. К ним относятся: декомпенсированная гидроцефалия, нервно - мышечная дистрофия, дегенеративные заболевания мозга.
Стабильная неврологическая симптоматика не является противопоказанием для вакцинации (ДЦП, синдром Дауна, последствия травм или острых заболеваний, перинатальная эцефалопатия). На установление факта прогрессирования неврологического процесса уходит определенное время, поэтому ребенка необходимо готовить к прививкам заранее на фоне медикаментозной терапии или физиотерапевтического лечения.
При наличии афебрильных судорог вместо АКДС вводится АДС, при наличии судорожной готовности целесообразно проведение ЭЭГ. При этом коревая, паротитная вакцина и ОПВ вводятся в обычном порядке.
Детей с гипертензионным и гидроцефальным синдромами прививают на фоне дегидратационной терапии (диакарб) с одновременным назначением калийсодержащих препаратов.
Детей с судорожным синдромом в анамнезе иммунизируют на фоне противосудорожных средств. При введении АДС (АДС-М) назначается люминал за 7 дней до и 7 дней после прививки, при коревой и паротитной вакцине - с 1 по 14 день после прививки. У детей с фебрильным судорожным синдромом в анамнезе иммунизацию проводят на фоне жаропонижающих средств.
Детям с диагностированной эпилепсией в поствакцинальном периоде увеличивается доза противосудорожного препарата или назначается второй препарат. Если судорожный синдром сочетается с гипертензионным, дополнительно показана дегидратация.
Детям с хронической патологией нервной системы прививку проводят, не отменяя лечения основного заболевания.

2. Иммунизация лиц с аллергически измененной реактивностью.

В настоящее время отношение к вакцинации лиц с аллергопатологией кардинально изменилось. Лица с аллергическими заболеваниями могут быть успешно вакцинированы против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, туберкулеза, гепатита В без обострения основного заболевания с достаточной выработкой специфических антител.
Тяжелые реакции на аминогликозиды и анафилактические реакции на яичный белок являются противопоказаниями к введению живых вирусных вакцин (коревая, паратитная, краснушная).
Рекомендуемые условия иммунизации:
- вакцинацию следует проводить при наличии полной или относительной ремиссии заболевания;
- иммунизацию следует проводить только в кабинетах по иммунопрофилактике или в прививочных кабинетах детских поликлиник, вакцинация больных с тяжелым течением аллергических заболеваний должна проводиться в стационарах, располагающих средствами противошоковой терапии;
- иммунизацию целесообразно проводить в утренние часы, после введения вакцины следует оставить вакцинированного под наблюдение мед. персонала в течение 30 минут;
- необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты в течение недели до вакцинации и 1,5 - 4,5 мес. после нее, в зависимости от длительности поствакцинального периода;
- вакцинацию следует проводить на фоне сопроводительной медикаментозной подготовки или базисной терапии; один из антигистаминных препаратов назначается за 4 - 5 дней и до проведения вакцинации и в течение 5 - 10 дней после нее. У детей первых лет жизни вакцинацию можно проводить на фоне кетотифена (задитена) или лоратадина (кларитина), которые назначаются в течение 1 - 1,5 мес. до и 1,5 мес. после вакцинации. Лицам, склонным к немедленным аллергическим реакциям, следует за 30. мин. до прививки ввести один из антигистаминных препаратов;
- целесообразно использовать на весь курс иммунизации вакцинные препараты одной серии.
Наличие в анамнезе слабовыраженной реакции на куриные яйца не является противопоказанием для проведения вакцинации против кори, эпидемического паротита, краснухи. Только при наличии выраженных аллергических реакций (отек Квинке, крапивница) на куриные яйца введение вакцины против краснухи (импортного производства) противопоказано.
Иммунизация детей с бронхиальной астмой.
Иммунизация проводится детям с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести, в редких случаях (по строгим эпидемиологическим показаниям) - больным с тяжелой астмой (только в стационаре).
Иммунизации не подлежат дети в приступный период бронхиальной астмы.
Вакцинация может быть проведена следующим категориям больных:
- детям с ремиссией болезни продолжительностью от 1 до 2 месяцев. Они могут быть иммунизированы с использованием АДС, АДС-М, противополиомиелитной вакциной, БЦЖ, ЖВК;
- детям с ремиссией заболевания, 3 - 6 месяцев и более. Они могут быть вакцинированы участковым педиатром АКДС, АДС, АДС-М препаратами, БСЖ, ЖКВ, вакциной против полиомиелита.
Детям, получающим специфическую десенсибилизацию (СИТ) соответствующим аллергеном, плановые прививки проводят через 2 месяца по окончании курса лечения.
Кожные пробы с аллергенами могут быть поставлены за 10 - 15 дней до или через 1,5 - 2 мес. после введения вакцинных препаратов.
Иммунизация детей с атоническим дерматитом (АД).
- Дети с ремиссией заболевания от 1 - 2 мес. иммунизируются АДС, АДС-М, ОПВ, БЦЖ, ЖВК, желательно в летнее время. Вакцинация проводится в кабинетах по иммунопрофилактике. По показаниям эпидобстановки они могут быть вакцинированы вакциной против гепатита В.
- Дети с ремиссией от 3 до 6 мес. могут быть вакцинированы участковым педиатром с использованием АКДС, АДС, АДС-М препаратов, ЖКВ, ЖПВ, БЦЖ и вакцин против полиомиелита, краснухи и гепатита В.
- Дети с устойчивой ремиссией АД длительностью более 7 мес. могут быть вакцинированы фельдшерами или участковыми педиатрами по графику с использованием всех вакцинных препаратов.
Потница, контактный дерматит, себорейный дерматит, гнейс у детей первых месяцев жизни не являются противопоказанием к иммунизации (на фоне диеты и антигистаминных препаратов).

3. Иммунизация часто и длительно болеющих детей.

В эту группу входят дети, болеющие более 4 - 6 раз в год респираторными инфекциями, а также имеющие повторные бактериальные инфекции.
Рекомендуемые условия иммунизации:
- избегать контакта с лицами, больными ОРВИ;
- по возможности в период после вакцинации ребенок не должен посещать детские коллективы (в течение 3 - 7 дней после введения АКДС, АДС, АДС-М, анатоксинов и вакцины против гепатита В и в течение 10 - 14 дней после вакцинации против кори, краснухи, паротита);
- плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний;
- невакцинированных детей с постоянно сохраняющимися катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей следует иммунизировать несмотря на вышеуказанные явления на фоне сопроводительной терапии.
После постановки проб Манту введение вакцинных препаратов рекомендуется проводить непосредственно после оценки ее результатов.
После введения АКДС, АДС, АДС-М препаратов, ЖКВ и вакцин против паротита, краснухи и гепатита В пробу Манту можно ставить не ранее чем через 1,5 месяца (период восстановления иммунологического статуса).
В период роста заболеваемости ОРВИ (особенно не посещающим детские учреждения детям) с не завершенным первичным курсом вакцинацию следует продолжать.
Целесообразно использование до и после иммунизации общеукрепляющей и стимулирующей терапии (аскорбиновая кислота, дибазол с 1 по 7 день при введении АКДС, АДС, АДС-М и с 1 по 14 день при коревой и паротитной вакцине).
С целью стимуляции неспецифической резистентности перед прививкой можно провести 10 - 20 дневный курс пентоксилом, метилурацилом, глицерамом и др.
4. Иммунизация детей, имевших сильную реакцию или осложнения на предыдущую дозу вакцины. Указанные состояния чаще всего возникают после введения АКДС-вакцины. В этом случае проведение дальнейших прививок анатоксинами целесообразно в стационарных условиях, назначив за 2 - 3 дня антигистаминные препараты и гипоаллергенную диету, а за 2 часа до прививки - дозу глюкокортикоидов.
Сильной реакцией является:
- наличие температуры выше 40 градусов;
- отек с гиперемией более 8 см в диаметре;
- возникновение анафилактического шока.

VII. МОНИТОРИНГ И РАССЛЕДОВАНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Целью мониторинга является получение данных о безопасности иммунобиологических препаратов и совершенствование мероприятий по предупреждению осложнений после их применения. В таблице 1 приведен перечень наиболее серьезных осложнений и типичных сроков их возникновения после применения иммунобиологических препаратов, подлежащих регистрации, расследованию и информации в Центр госсанэпиднадзора.

Таблица 1

Заболевания (состояния) в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации и последующему расследованию (В.К.Таточенко и соавт., 1994)

┌───────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│                  Диагноз                  │ Срок после вакцинации │
│                                           ├──────────┬────────────┤
│                                           │АКДС, АДС │   Живые    │
│                                           │и др.     │ вакцины -  │
│                                           │инактиви- │против кори,│
│                                           │рованные  │ паротита и │
│                                           │препараты │    др.     │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┴────────────┤
│Анафилактический шок, анафилактоидные      │первые 24 часа         │
│реакции, коллапс.                          │                       │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Генерализованная сыпь, полиморфная         │до 10 суток            │
│экссудативная эритема, отек Квинке,        │                       │
│синдром Лайела, синдром Стивенса-Джонсона, │                       │
│синдром сывороточной болезни и др.         │                       │
│формы тяжелых аллергических реакций        │                       │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Энцефалиты, энцефалопатии,                 │до 15 сут. после       │
│полирадикулоневрит, мононеврит             │антирабической         │
│                                           │прививки, до 15 сут.   │
│                                           │после окончания курса  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┬────────────┤
│Энцефалитические реакции:                  │          │            │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│- фебрильные судороги                      │48 часов  │до 15 сут.  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│- афебрильные судороги                     │до 15 сут.│до 15 сут.  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Серозный менингит                          │   -      │до 30 сут.  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┴────────────┤
│Острый миокардит, острый нефрит,           │до 30 сут.             │
│тромбоцито - Пеническая пурпура,           │                       │
│агранулоцитоз, артралгия и артрит,         │                       │
│гипопластическая анемия, системные         │                       │
│заболевания соединительной ткани и т.д.    │                       │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Внезапная смерть и другие случаи летальных │до 30 сут.             │
│исходов, имеющие временную связь с         │                       │
│прививками                                 │                       │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┬────────────┤
│Вакциноассоциированный полиомиелит:        │          │            │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│- у привитых                               │  -       │до 30 сут.  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│- у непривитых                             │  -       │до 60 сут.  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│Осложнения после введения вакцины БЦЖ:     │          │            │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│- холодный абсцесс, язва, регионарный      │  -       │в течение   │
│лимфаденит                                 │          │года        │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│- келлоидный рубец                         │  -       │до и более  │
│                                           │          │года        │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┤
│- генерализованная инфекция (остит,        │  -       │до 1,5 лет  │
│остеомиелит и пр.)                         │          │            │
├───────────────────────────────────────────┼──────────┴────────────┤
│Бактериальный абсцесс, инфильтрат,         │в течение одного месяца│
│флегмона, септические процессы, связанные  │                       │
│с введением иммунобиологического препарата │                       │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

Примечание. Местные и общие гнойно - септические осложнения также подлежат регистрации, расследованию и информации. Выявление ПВО проводится в ходе регламентированного медицинского наблюдения за привитыми, при обращении пациентов и при профилактических осмотрах, оказании скорой медицинской помощи, на стационарном лечении.

VIII. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПОСТВАКЦИНАЛЬНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ИЛИ ПРЕВЫШЕНИЕ ДОПУСТИМОГО УРОВНЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ

1. Врач любой специальности, средний медработник при выявлении заболеваний (состояний), которые могут трактоваться как ПВО, обязан собрать подробный прививочный анамнез (опрос, изучение мед. документации). При проведении иммунизации в другом ЛПУ связаться с ним и уточнить анамнез.
2. Пациенту оказывается необходимая медицинская помощь и своевременная госпитализация в стационар.
3. Выявленные клинические симптомы, предварительный диагноз регистрируются в медицинской документации (ф.097/у, ф.112/у, ф.026/у, ф. 025/у, ф. 003-1/у, ф. 110/у, ф.045/у, ф.063/у, индивидуальный сертификат профилактических прививок). Одновременно подозрение на ПВО регистрируется в "Журнале учета инфекционных заболеваний" (ф. 060/у).
4. О выявленном подозрении на ПВО немедленно сообщается:
- главному врачу лечебного учреждения (в сельских ЛПУ - главному врачу ЦРБ);
- не позднее 24 часов с момента выявления подается внеочередное донесение в территориальный центр госсанэпиднадзора, который в течение 24 час. информирует областной Центр госсанэпиднадзора.
5. Решением главного Государственного санитарного врача соответствующей территории (района, города) приостанавливается применение серии иммунобиологического препарата и растворителя, с которым связывается случай подозрения на ПВО. Для хранения упаковок с препаратом данной серии в лечебных учреждениях выделяется отдельное место (полка холодильника).
6. Для проведения расследования создается комиссия специалистов (педиатр, терапевт, фтизиатр, иммунолог, инфекционист, эпидемиолог), назначаемая главным врачом территориального центра госсанэпиднадзора.
7. Для установления связи заболевания (состояния) с проведенной иммунизацией:
7.1. Собирается подробный клинико - эпидемиологический анамнез у заболевшего (его родителей), изучается медицинская документация больного: срок начала, характер и динамика клинических проявлений, технологии проведения иммунизации, наличие контакта с инфекционными больными, наличие хронической и острой (инфекционной и неинфекционной патологии), наличие реакций на введение белковых или иных препаратов в анамнезе и пр.
7.2. Проводится подробная проверка организации профилактической иммунизации в ЛПУ - наличие подготовки и переподготовки вакцинатора, выполнение инструкций по подготовке и введению препаратов, качества предвакцинального осмотра, учет противопоказаний и выполнение врачебных назначений, ведение и оформление медицинской документации, выполнение норм холодовой цепи, состояние санитарно - противоэпидемиологического режима (особенно асептической техники при проведении иммунизации, достаточность стерильного материала и инструментария), качество мед. наблюдения за привитыми, состояние настороженности на поствакцинальные реакции и осложнения.
При проведении иммунизации (аллергодиагностики) вне ЛПУ особое внимание обращается на соблюдение асептики и техники проведения.
7.3. Визуально изучается физико - химическое состояние данной серии препарата (из различных ЛПУ) и соответствие его описанию в инструкции.
7.4. Анализируется медицинская документация на наличие поствакцинальных осложнений или реакций у всех иммунизированных данной серией препарата, а также - реактогенность других серий данного препарата.
8. На основании полученных данных комиссией выдается объективное заключение о связи данного осложнения (реакций) с применяемой серией препарата и обстоятельствах возникновения осложнений.
9. Акт расследования с предварительными выводами комиссии о причинах возникновения указанной ситуации представляется в Центр госсанэпиднадзора Пензенской области не позднее 5 дней. При необходимости, дополнительное расследование проводится специалистами МЗ и областного Центра госсанэпиднадзора. После данного расследования выносится заключение. Окончательное донесение представляется немедленно по завершении расследования.
10. При установлении связи ПВО (повышенного количества реакций) с серией препарата:
- все упаковки данной серии в территории собираются и хранятся на III уровне холодовой цепи; ответственность за недопущение их применения несет главный врач ЛПУ;
- образцы серии препарата отбираются из разных мест партии (различных низовых ЛПУ, с III и II уровней холодовой цепи) и направляются в Центр госсанэпиднадзора в Пензенской области в количестве:
- АКДС и другие инактивированные вакцины (анатоксины) - 50 ампул;
- коревая и паротитная вакцины - 120 ампул;
- полиомиелитная вакцина - 4 флакона;
- антирабическая вакцина - 40 ампул;
- вакцины БЦЖ, БЦЖ-М - 60 ампул;
- туберкулин - 20 ампул;
- сыворотки и иммуноглобулины - 30 мл.
Если речь идет о лиофилизированных препаратах, одновременно направляются ампулы с растворителем данной серии.
11. Дополнительно, в течение 15 дней после выявления ПВО, в Центр госсанэпиднадзора в Пензенской области представляется копия истории болезни, в случае смерти - копия протокола патологоанатомического (судебно - медицинского) исследования и гистологические препараты, формалиновый архив органов. В случае летального исхода должно быть проведено вирусологическое и бактериологическое исследование секционного материала (различные участки головного и спинного мозга, легкое, трахея, селезенка, почки, кровь). Патоморфологическому исследованию подлежат легкие, печень, почки, селезенка, лимфатические узлы, тимус, надпочечники, кишечник, сердце, головной мозг, при необходимости - другие органы. В случае неврологических осложнений особое внимание уделяется исследованию головного мозга, гистологические препараты следует готовить из участка коры больших полушарий, подкоркового слоя лобной и теменной области, варолиевого моста, продолговатого и спинного мозга с проведением как обычной окраски, так и окраски на миелин.
12. Решение о возможности применения рекламационной серии иммунобиологического препарата, вызвавшей ПВО, принимает ГИСК им.Л.А.Тарасевича. При отрицательном заключении о возможности дальнейшего применения данной серии проводится ее утилизация (на III уровне холодовой цепи) с оформлением соответствующего акта. Утилизация осуществляется с соблюдением установленных норм безопасности и дезинфекционного режима.

Таблица 2

Данные о допустимых поствакцинальных реакциях

┌──────────┬───────────────────────────────────────┬───────────────┐
│ Препарат │          Характер поствакцинальной    │   Допустимая  │
│          │                 реакции               │    частота    │
│          │                                       │ возникновения │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│АКДС, АДС │Местные: гиперемия кожных покровов и   │до 4%          │
│          │отечность до 5 см  и инфильтрат до 2 см│               │
│          │(продолжительность до 2 - 5 дней)      │               │
│          ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Образование безболезненного инфильтрата│единичные      │
│          │малых размеров, рассасывающийся в      │случаи         │
│          │период до 30 дней без вмешательств     │               │
│          ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Общие: температура выше 38,5 град.     │до 1%          │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Коревая   │Общие: температура выше 38,5 град.     │до 2%          │
│вакцина   ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Местные: отсутствуют или незначительная│единичные      │
│          │гиперемия или слабовыраженный отек     │случаи         │
│          ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Специфические: температура, гиперемия  │единичные      │
│          │зева, ринит, покашливание, кореподобная│случаи         │
│          │сыпь, конъюнктивит (до 1-3 суток) с 6  │               │
│          │по 18 сутки после введения             │               │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Паротитная│Общие: температура выше 38,5 град.     │до 2%          │
│вакцина   ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Специфические: с 4 - по 12 день от     │до 2%          │
│          │введения препарата могут наблюдаться   │               │
│          │незначительные катаральные явления и   │               │
│          │температурная реакция, изредка -       │               │
│          │кратковременное незначительное         │               │
│          │увеличение околоушных желез            │               │
│          ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Местные: отсутствуют или незначительная│единичные      │
│          │гиперемия или слабовыраженный отек до  │случаи         │
│          │1 - 3 дней                             │               │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ОПВ       │Практически отсутствуют                │единичные      │
│          │                                       │случаи         │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Вакцина   │Местные: болезненность, гиперемия и    │5 - 10%        │
│против    │небольшой инфильтрат в месте введения  │               │
│гепатита В├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Общие: недомогание, артралгии, головная│единичные      │
│          │боль, миалгии, головокружение, тошнота,│случаи         │
│          │рвота, субфебрильная температура       │               │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Краснушная│Местные: гиперемия                     │единичные      │
│вакцина   │                                       │случаи         │
│          ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Общие: кратковременная субфебрильная   │               │
│          │температура (1-3 дня)                  │               │
│          ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Специфические: увеличение шейных и     │подростки - 2%,│
│          │заднеушных л/узлов, кратковременная    │до 25 лет - 6%,│
│          │сыпь, артралгии (чаще коленных и       │более 25 лет - │
│          │лучезапястных суставов)                │25%            │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Менинго-  │Местные: болезненность, гиперемия в    │до 25%         │
│кокковая  │месте введения (не более 2 суток).     │               │
│вакцина   ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Общие: температура выше 37,5 град.     │до 5%          │
│          │(1 сут).                               │               │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Вакцина   │Местные: гиперемия, инфильтрат (до     │до 2,5%        │
│против    │5 сут).                                │               │
│клещевого ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│энцефалита│Общие: температура выше 37,5 град.,    │до 7%          │
│          │головная боль, недомогание (до 3 сут.) │               │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Анатоксин │Обычно в месте введения образуется     │               │
│столбняч- │незначительное уплотнение (депо),      │               │
│ный       │которое рассасывается в течение 10-15  │               │
│          │дней                                   │               │
│          ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Местные: гиперемия, отечность,         │единичные      │
│          │болезненность (1-3 дня)                │случаи         │
│          ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Общие: повышение температуры до 37,5   │единичные      │
│          │град., недомогание (1-3) дня           │случаи         │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Полиана-  │Местные: гиперемия, отечность (до 10   │до 10%         │
│токсин    │см), небольшой невоспалительный        │               │
│          │инфильтрат (до 2,6 см) в месте         │               │
│          │введения, иногда не резко выраженный   │               │
│          │регионарный лимфаденит                 │               │
│          ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Общие проявления: повышение температуры│до 4%          │
│          │более 37,0 град. недомогание           │               │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Туляремий-│Местные: гиперемия, инфильтрат (до 4   │единичные      │
│ная       │см), увеличение регионарных л/узлов    │случаи         │
│вакцина   │(до 9 суток)                           │               │
│          ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Общие: температура выше 38 град. (до 3 │единичные      │
│          │сут.), чаще у ревакцинированных        │случаи         │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Сибиреяз- │Общие: температура выше 38 град.,      │единичные      │
│венная    │головная боль, недомогание             │случаи         │
│вакцина   │                                       │               │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Инактиви- │Местные: (парентеральное введение):    │до 3%          │
│рованные  │гиперемия, отечность, инфильтрат до 5  │               │
│гриппозные│см (до 3 сут)                          │               │
│вакцины   ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Общие: (парентеральное введение):      │до 3%          │
│          │недомогание, головная боль, температура│               │
│          │выше 37,5 град. (до 2 сут.)            │               │
│          ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Общие: (интраназальное введение):      │до 3%          │
│          │недомогание, головная боль, температура│               │
│          │выше 37,5 град. (до 2 сут.)            │               │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Гриппозная│Общие: легкие катаральные явления,     │до 2%          │
│аллантоис-│недомогание, головная боль, температура│               │
│ная       │выше 37,5 град. (до 3 сут.)            │               │
│очищенная │                                       │               │
│живая,    │                                       │               │
│сухая     │                                       │               │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Гриппозная│Общие: легкие катаральные явления,     │до 2%          │
│аллантоис-│недомогание, головная боль, температура│               │
│ная живая,│выше 37,5 град. (до 3 сут.)            │               │
│сухая     │                                       │               │
│инактиви- │                                       │               │
│рованная  │                                       │               │
│для детей │                                       │               │
│3-14 лет  │                                       │               │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Антираби- │Местные: отек, гиперемия, зуд и        │единичные      │
│ческие    │увеличение регионарных л/узлов         │случаи         │
│препараты ├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│(КоКАВ,   │Общие: легкая головная боль,           │единичные      │
│АИГ, КАВ) │головокружение, тошнота, незначительное│случаи         │
│          │повышение температуры                  │               │
├──────────┼───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Иммуно-   │Местные: гиперемия, инфильтрат,        │единичные      │
│глобулин  │болезненность, отечность, зуд в месте  │случаи         │
│человека  │инъекции                               │               │
│нормальный├───────────────────────────────────────┼───────────────┤
│          │Общие: повышение температуры до 37,5   │единичные      │
│          │град. в течение 1 суток                │случаи         │
└──────────┴───────────────────────────────────────┴───────────────┘

Примечания. 1. При введении туляремийной вакцины у всех привитых наблюдаются местная реакция (гиперемия и отек около 1,5 см), везикулы по ходу насечек.
2. При введении сибиреязвенной вакцины у всех привитых наблюдается местная реакция (гиперемия и небольшая гиперемия по ходу насечек с последующим образованием желтоватой корочки).
3. Характер допустимых реакций при введении АДС-М анатоксина аналогичен таковым при АДС.

СХЕМА - ВОПРОСНИК ДЛЯ СОСТАВЛЕНИЯ АКТА РАССЛЕДОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ

1. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество.
Год рождения, месяц, число, место работы (детское учреждение).
Адрес места жительства.
ЛПУ по месту жительства, учебы, работы.
Место и дата сообщения о выявленном случае.
Сообщившее ЛПУ, Ф.И.О. и должность сообщившего сотрудника.

2. Сведения о препарате

Наименование препарата.
Серия и контрольный номер.
Срок изготовления, срок годности, предприятие - изготовитель
Препарат получен на III уровне холодовой цепи в количестве ________________, дата получения __________.
Препарат получен на IV уровне холодовой цепи (в проводившее иммунизацию ЛПУ) в количестве ___________, дата получения ____________.
Условия и температурный режим транспортировки препарата на III уровень холодовой цепи и в применявшем ЛПУ.
Условия и температурный режим хранения препарата на III уровне холодовой цепи и в применявшем ЛПУ.
Наличие нарушений холодовой цепи на III уровне и в применявшем ЛПУ (аварийные ситуации, отключение электроэнергии, поломка доставляющего транспорта, выход их строя термоизолирующих сумок и пр.)
Соответствие ампул (флаконов) с препаратом данной серии (и растворителя к нему) обозначенным в инструкции физико - химическим свойствам.

3. Наличие поствакцинальных осложнений и реакций у прочих иммунизированных данной серией препарата

Число лиц иммунизированных данной серией препарата в данном ЛПУ ___ в течение с ___ по ___ (указывается период времени), количество израсходованных доз ___.
На основании полученной для изучения медицинской документации установлено:
наличие допустимых поствакцинальных реакций: характер __, количество случаев в применявшем ЛПУ ___, даты возникновения ___, аналогичные сведения, указываемые в целом по району, городу;
наличие поствакцинальных осложнений, связанных с данной серией препарата: количество _____, из них было официально зарегистрировано _______, клиническая форма ______, даты возникновения _____, установленные причины их возникновения _____.
Сведения указываются как по принимавшему ЛПУ, так и по району (городу) в целом.
Данные о наличии поствакцинальных осложнений и реакций после применения прочих серий указанного препарата:
- в применявшем ЛПУ _______;
- в прочих ЛПУ района (города)______.
Сведения о наличии поствакцинальных осложнений на данной территории при введении иных серий препарата или прочих иммунобиологических препаратов.

4. Наличие нарушений процедуры иммунизации

Дата введения препарата
ЛПУ, в котором проведена иммунизация
Ф.И.О. и должность вакцинатора
Где и когда вакцинатор последний раз проходил подготовку по правилам проведения иммунизации ____, имеется ли допуск сотрудника к проведению иммунизации.
Состояние подготовки персонала к проведению иммунизации в данном ЛПУ, наличие ПВО после иммунизации в данном учреждении за предыдущие 5 лет (дата, какие, причина возникновения) ____.
Замечания и нарушения, выявлявшиеся при проверках прививочной работы при плановом контроле органов госсанэпиднадзора и методическом контроле специалистов лечебной сети.
Наличие оборудованного прививочного кабинета.
Наличие инструктивно - методической документации по прививочной работе.
Состояние температурного режима при хранении и применении иммунобиологических препаратов и растворителей.
Соблюдение сроков использования препаратов.
Соблюдение правил подготовки препаратов к введению (перемешивание сорбированных препаратов, соблюдение правил растворения и пр.).
Выполнение требований санитарно - противоэпидемического режима при работе кабинета ____, достаточность стерильного материала и инструментария для работы (в т.ч. в день прививки, приведшей к осложнению) ____
Выполнения требований асептики вакцинатором непосредственно на рабочем месте (в т.ч. выполнение норм гигиенической дезинфекции рук, инъекционного поля, правил работы за стерильным столом или лотком).
Результаты лабораторного контроля, состояние противоэпидемического режима на протяжении последних 3 лет.
Наличие и качество оформленной медицинской документации.
Состояние здоровья вакцинатора, его допуск к работе в прививочном кабинете.
Наличие особых врачебных назначений в отношении курса иммунизации и их выполнение.
Наличие и учет противопоказаний к иммунизации. Состояние медицинского наблюдения за привитыми.
Соблюдение инструкций по введению иммунобиологических препаратов.
Соблюдение правил работы со вскрытыми ампулами (флаконами).
Соблюдение правил постановки кожных проб на индивидуальную чувствительность (при применении сывороток, иммуноглобулинов и пр. согласно инструкциям).
Сведение о прививке, приведшей к осложнению: место введения ___, введенная доза ____, сведения о применяемом растворителе ____, доза примененного растворителя, какая по счету прививка из данной ампулы (флакона) ____, время и место хранения открытой ампулы (флакона)____, результаты индивидуальной пробы на чувствительность.

5. Сведения о состоянии здоровья привитого

Какое по счету введение данного (вакцинация, ревакцинация) _____ даты введения предыдущих доз и серии препарата ____.
Медицинский осмотр перед иммунизацией, кем осмотрен, температура перед прививкой, заключение.
Медицинское наблюдение за привитым с__ по __, результат.
Индивидуальные особенности здоровья (недоношенность, черепно - мозговая травма, родовая травма и пр.).
Наличие первичных и вторичных иммунодефицитных состояний: характер, сроки возникновения.
Перенесенные инфекционные заболевания: диагноз, дата, длительность, исход.
Перенесенные неинфекционные заболевания: диагноз, дата, длительность, исход, характер течения хронической патологии (в том числе дата и тяжесть последнего обострения, рецидива).
Наличие аллергических заболеваний и состояний (в том числе на лекарственные препараты и пищевые продукты): диагноз, дата, исход, характер течения.
Наличие аллергических заболеваний и состояний у близких родственников привитого.
Наличие судорог в анамнезе у привитого или у родителей (родственников), количество эпизодов судорог, характер судорог (фебрильные, афибрильные), дата последнего.
Наличие временных противопоказаний к иммунизации в течение жизни, диагнозы, даты отводов, обоснованность назначенных противопоказаний.
Наличие длительных противопоказаний к иммунизации в течение жизни, диагнозы, даты отводов, обоснованность.
Наличие контактов с инфекционными больными в семье, квартире, в общежитии, детском учреждении, школе и прочее в течение последнего месяца, срок контакта, диагноз у инфекционного больного.
Наличие отягощенных факторов в поствакцинальном периоде (переохлаждение, употребление алкоголя и пр.).

6. Сведения о полученных ранее прививках и введении прочих иммунобиологических препаратов

Сведения о всех предшествующих введениях иммунобиологических препаратов (копия формы 063/у) с указанием дат введения.
Наблюдались ли на предыдущие прививки сильные или необычные поствакцинальные реакции: препарат ___, серия и контрольный номер ___, дата введения ___, характер реакции _____, срок возникновения ____, установленные причины возникновения ____.
Наблюдались ли на предыдущие прививки поствакцинальные осложнения: препарат ____, серия и контрольный номер ___, дата введения ____, характер реакции _____, срок возникновения ____, установленные причины возникновения ____.
Наличие сильных (необычных) поствакцинальных реакций или осложнений у родителей и родственников больного: препарат ____, серия и контрольный номер ___, дата введения ____, характер реакции _____, срок возникновения ____, установленные причины возникновения ____.
Результаты индивидуальных проб на чувствительность при предыдущих введениях иммунобиологических препаратов.
При иммунизации БЦЖ - наличие, сроки развития и размеры поствакцинальных рубчиков.

7. Клиническое течение осложнения

Дата заболевания ____, обстоятельства выявления ____, дата и место первичного обращения ____, дата и место первичного осмотра ___, первичный диагноз ____, место и дата госпитализации ____, место и дата установления диагноза осложнения _____, развернутый клинический диагноз.
Клиническая симптоматика в динамике (местные, общие проявления, даты появления, течение, тяжесть, размеры инфильтрата _____________.
Данные инструментальных и лабораторных исследований, проведенных при установлении диагноза осложнения и дифференциальной диагностике с прочими заболеваниями (рентгенография, УЗИ, серологические реакции, посев кала, крови, мокроты, вирусологические исследования и пр.).
Данные параклинических исследований.
Заключительный диагноз: основной, осложнения, сопутствующие заболевания.
Исход.
Остаточные явления.
В случае смерти: дата смерти ____, дата проведения аутопсии __, патологоанатомический диагноз с результатами гистологического, бактериологического, вирусологического и прочих видов исследования.
8. Заключение комиссии о причинах осложнения.
9. Подписи членов комиссии, дата отправки акта предварительного расследования, дата направления акта окончательного расследования.

Литература:

1. В.П.Брагинская, А.Ф.Соколова. Активная иммунизация и профилактика поствакцинальных осложнений у детей. М., 1987.
2. Методические указания по улучшению иммунопрофилактики полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита и предупреждение поствакцинальных осложнений. МЗ СССР, М.: 1987.
3. И.Л.Калугин, А.В.Аронова, В.М.Сафронова. Патологические реакции и осложнения на прививки. Самара, 1992.
4. Критические состояния у детей. Под. ред. И.Г. Шиленка. Н.Новгород, 1993.
5. Вакцинопрофилактика. Справочник для врачей под. ред В.К.Таточенко, Н.А.Озерцковского. М.: 1994.
6. О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации. Приказ МЗ РФ N 324 от 22.11.1995.
7. М.П.Костинов. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. Практическое руководство для врачей. М.: 1996.
8. Научные обоснования и практическая реализация программ иммунизации детей в России и США. Проект БЭЙСИКС - ПРофиль программы в России. М.: 1996.
9. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". Москва: 1997.
10. Справочник практического врача. Бактериальные, вирусные и сывороточные лечебно - профилактические препараты. Аллергены. Дезинфекционно - стерилизационные режимы поликлиник. Под. ред.
Н.А.Озерцковского, Г.И.Останина. Составитель: В.Л.Василевский - С.Пб.: "Фолиант", 1998.
11. Приказ N 375 от 18.12.1997 г. О календаре профилактических прививок.
12. Приказ Управления здравоохранения и Центра госсанэпиднадзора в Пензенской области N 38/11 от 23.02 1999 "Об усилении работы по ликвидации полиомиелита".
13. "Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика". Научно - практическая программа. Москва - 2000.
14. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. Информационный бюллетень N 10 (4), июль/август 2000.
15. Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья. Под редакцией Б.Ф. Семенова, А.А. Баранова. М.: 2001, с. 337.


РЕЦЕНЗИЯ НА МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ "РЕГИСТРАЦИЯ, УЧЕТ И ПОРЯДОК РАССЛЕДОВАНИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ"

Активная иммунизация является важнейшим и наиболее эффективным средством борьбы с инфекционными болезнями. Однако возможные при этом побочные явления, связанные с их применением, вызывают большую тревогу у общественности, специалистов различного профиля, прежде всего педиатров, работников санэпидслужбы. Обеспокоенность понятна: все первичные вакцинации приходятся на возраст первых двух лет. Поэтому и поствакцинальные осложнения чаще всего наблюдаются в этом возрасте (В.П.Брагинская, А.Ф.Соколова, 1987).
Выявленные ПВР и ПВО после вакцинации подлежат обязательной регистрации в медицинской документации. Иногда требуется тщательное проведение дифференциальной диагностики между ПВР и ПВО.
Методические рекомендации предназначены для педиатров, терапевтов, гигиенистов, инфекционистов, аллергологов - иммунологов, средних медработников, всем отвечающим за проведение профилактических прививок и наблюдающим за привитыми. Преследуют цель оказать помощь медработникам в существенном улучшении как диагностики ПВО и ПВР, так и их обязательной регистрации в соответствии с имеющимися указаниями МЗ РФ
Рецензент - Г.А.Маковецкая, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Самарского медицинского университета.



Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения N 147 Центра госсанэпиднадзора в Пензенской области N 38 от 5 июня 2001 г.

ПЕРЕЧЕНЬ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ ПРИВИВКАМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК, И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ ПРИВИВКАМИ ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ, ДАЮЩИХ ПРАВО ГРАЖДАНАМ НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ (УТВЕРЖДЕН ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ

N 885 от 02.08.99 г.)


1. Анафилактический шок.
2. Тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек - отек Квинке, синдром Стивена-Джонса, синдром Лайела, синдром сывороточной болезни и т.п.).
3. Энцефалит.
4. Вакцино - ассоциированный полиомиелит.
5. Поражения ЦНС с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, полиневрит, неврит, а также с клиническими проявлениями судорожного синдрома.
6. Генерализованная инфекция, остеит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ.
7. Артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.



Приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения от 5 июня 2001 г. N 147 Центра госсанэпиднадзора в Пензенской области от 5 июня 2001 г. N 38

СОДЕРЖАНИЕ ВНЕОЧЕРЕДНОГО ДОНЕСЕНИЯ О ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ОСЛОЖНЕНИИ


Фамилия, имя, отчество ___________________________ Пол ___________
Дата рождения (возраст) __________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
Где работает ______________________________ Школа ________________
Детское учреждение _______________________________________________
Дата заболевания _________________ Диагноз и дата его установления
__________________________________________________________________
Основные клинические проявления: тяжелые аллергические, со стороны
нервной системы, прочие (указать основные симптомы) ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата госпитализации ______________________
Диагноз при госпитализации _______________________________________
Какой МИБП введен ________________________________________________
Изготовитель _____________________________ серия _________________
Контрольный номер ________________________
ЛПУ, в котором был введен препарат _______________________________
Дата введения препарата __________________
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Информацию передал (должность, фамилия, телефон) _________________
__________________________________________________________________
Дата подачи донесения "____" ______________ ______ года